Les tumeurs neuroendocrines peuvent être traitées de différentes manières. Les traitements possibles varient d'une personne à l'autre. Tous les traitements ne sont pas applicables à tous les patients. Le plan de traitement dépend du taux de croissance de la tumeur, de son lieu d'origine, de sa taille, de son stade, de la production d'hormones, de l'emplacement et du nombre de métastases et de l'état de santé du patient.

Le traitement est toujours personnalisé en fonction de la tumeur et du patient. Ainsi, le plan de traitement diffère grandement entre les petites tumeurs à croissance très lente (pour lesquelles un simple suivi est parfois suggéré) et les grandes tumeurs à croissance rapide qui nécessitent un traitement plus intensif.

Le traitement curatif repose sur l'ablation chirurgicale de la tumeur. Le traitement palliatif est basé sur la réduction des symptômes et la prolongation et/ou l'amélioration de la qualité de vie.

La séquence optimale d'administration des différents traitements n'est pas connue. Mais la plupart des patients atteints de TNE sont traités médicalement avec des injections d'analogues de la somatostatine pendant de nombreuses années.

Il est donc très important de discuter de la stratégie de traitement de la TNE au sein d'une équipe multidisciplinaire dans un centre spécialisé. Le médecin traitant ou son (ses) assistant(s) présente le plan de traitement au patient lors d'une consultation. Après la consultation, le patient décide d'accepter ou non le plan proposé. C'est au patient d'indiquer les traitements qu'il souhaite ou non (plus).

Jusqu'à aujourd'hui, le cancer neuroendocrinien ne peut pas être guéri. Mais si la tumeur ne s'est pas métastasée et que toute la tumeur peut être enlevée, il est possible de guérir d'un cancer neuroendocrine. Cela arrive fréquemment dans le cas des TNE de l'appendice.

La compréhension du cancer et de son évolution évolue et, dans les différentes phases de la thérapie, le traitement peut être proposé dans le cadre d'une étude (essai clinique). Les possibilités de traitement des tumeurs neuroendocrines ont augmenté ces dernières années, de sorte que la survie des patients atteints de TNE, en particulier ceux qui ont des métastases, a également augmenté de manière significative.

Een behandelplan verschilt van patiënt tot patiënt en combineert verschillende behandelopties. Niet alle behandelingen zijn voor elke patiënt mogelijk.

Behandelopties bij NET kunnen van onderstaande aard zijn:

1. Traitement chirurgical (chirurgie en transplantatie)
2. Traitement médicamenteux (SSA, proteïnekinaseremmers)
3. Chimiothérapie (CapTem)
4. Traitement ciblé par radiothérapie (PRRT)
5. Traitement local des métas TNE traiter les métas dans le foie (RFA et embolisation du foie)
6. Traitement fondé sur l'étude (clinical trials)

1.

1. Traitement chirurgical

Chirurgie et résection partielle (comme traitement palliatif)

Chirurgie curative : dans les TNE non métastatiques, la chirurgie curative ou l'ablation complète est la seule thérapie qui peut guérir une TNE.
Lorsque la TNE est confinée à un site (locorégionale) ou qu'il y a peu de métastases, la chirurgie reste le traitement de référence. Après une résection complète, aucun traitement médicamenteux supplémentaire (traitement adjuvant) n'est indiqué.

Chirurgie palliative en cas de TNE métastatique. Si la tumeur ne présente pas de symptômes spécifiques, elle est souvent diagnostiquée tardivement, ce qui lui donne une chance de se propager. Le cancer ne peut alors plus faire l'objet d'une chirurgie curative. La tumeur est alors non résécable/non éliminable, le traitement est donc de nature palliative.

Si la tumeur a formé des métastases, une résection/ablation partielle peut être indiquée, mais presque toujours en association avec des médicaments. Lorsque la tumeur provoque des symptômes qui peuvent être soulagés par une intervention chirurgicale, la résection partielle (par exemple l'ablation d'une partie du foie) sera le premier choix. L'objectif de la chirurgie n'est alors pas d'obtenir une guérison définitive, mais plutôt de mieux contrôler la tumeur et les symptômes pendant plus longtemps (traitements palliatifs).

La chirurgie de la tumeur primaire peut être proposée lorsque la TNE provoque des problèmes locaux dus à sa croissance, comme par exemple une occlusion (obstruction) ou un saignement dans la localisation de l'intestin grêle. Parfois, la tumeur primaire ne peut pas être retirée, en particulier dans le pancréas, en raison de métastases ou parce que la tumeur se développe dans d'autres organes ou vaisseaux sanguins, ce qui la rend difficile à retirer.

L'ablation chirurgicale des métastases dans le foie (métastasectomie) est envisagée lorsqu'elle permet l'élimination complète de la tumeur visible. Parfois, on opte pour l'ablation (de la plus grande partie) de la tumeur (debulking) lorsque la production d'hormones dans les métastases provoque des symptômes qui ne peuvent être contrôlés par des médicaments. Le choix de la chirurgie d'exérèse est controversé et d'autres traitements, tels que l'embolisation, constituent une alternative.

Transplantation hépatique

Très rarement, lorsque des critères stricts sont remplis, l'indication d'une transplantation hépatique est discutée. Même si l'indication d'une transplantation dans le cas d'un cancer est de plus en plus fréquente, la transplantation dans le cas d'une TNE est extrêmement rare. Si une transplantation hépatique a lieu, il y a un risque que la TNE réapparaisse par la suite ou qu'un autre cancer fasse son apparition. La raison principale en est la prise de médicaments immunosuppresseurs à vie pour éviter le rejet de l'organe transplanté. Mais aussi le fait que les scanners ne peuvent pas encore détecter toutes les métas (elles sont trop petites, invisibles au PET-CT ou à l'IRM), de sorte que les TNE réapparaissent souvent dans les trois ans qui suivent la transplantation. Une étude belge (réalisée par l'UZ Leuven sur la transplantation hépatique dans le cas de métastases hépatiques NET inamovibles) montre que, malgré le risque élevé de rechute, le patient transplanté a une chance de bénéficier d'une qualité de vie plus longue.

Éviter une crise carcinoïde pendant l'anesthésie

Lorsque la TNE forme des hormones - et est donc une TNE fonctionnelle - et que le patient doit subir une procédure chirurgicale sous anesthésie générale (même si cette procédure n'a rien à voir avec la TNE), l'anesthésiste doit administrer une dose supplémentaire et élevée d'analogues de la somatostatine (Sandostatine ou Somatulin) au patient atteint de TNE avant et pendant le traitement invasif afin d'éviter une crise carcinoïde.
Conseil : demandez à votre médecin généraliste de noter cette information dans votre dossier médical global ou dans Sumehr. Les services de premiers secours, par exemple, disposeront ainsi rapidement des données correctes. En outre, il est toujours bon que vous, en tant que patient, en informiez si possible les médecins.

2.

2. Traitement médicamenteux

Hormonothérapie avec des analogues de la somatostatine

Le traitement comprend des injections d'analogues de la somatostatine (SSA) à base d'octréotide (marque Sandostatin de Novartis) ou de lanréotide (marque Somatuline d'Ipsen).
Les SSA sont des protéines qui, comme l'hormone somatostatine naturelle, se fixent sur les récepteurs de la somatostatine de la cellule tumorale et bloquent la sécrétion d'hormones. Ainsi, moins d'hormones pénètrent dans la circulation sanguine, ce qui permet de contrôler les symptômes tels que les bouffées de chaleur, la diarrhée et les douleurs abdominales. Entre-temps, il a pu être démontré que dans les TNE qui ont des récepteurs de la somatostatine, l'octréotide et le lanréotide peuvent tous deux inhiber la croissance de la tumeur.

La présence de récepteurs de la somatostatine dans les cellules tumorales peut être déterminée au préalable par un examen PET/CT ou un examen ciblé des tissus pour les récepteurs de la somatostatine.

Traitement de première intention: étant donné que cette hormonothérapie avec des analogues de la somatostatine est bien tolérée, elle constitue souvent le premier choix dans le plan de traitement des TNE bien différenciées à croissance lente de l'estomac, de l'intestin et du pancréas, lorsque la maladie ne peut plus être guérie.

Administrer: les injections de Somatulin sont administrées par voie sous-cutanée et peuvent être réalisées par le patient lui-même, par un médecin généraliste ou par des soins à domicile. La Sandostatine est administrée par injection intramusculaire et il est préférable qu'elle soit administrée par une infirmière bien formée qui suit strictement le protocole d'injection. Il existe des SSA à longue durée d'action (qui portent le nom de LAR et sont administrés toutes les 3 à 4 semaines) et des SSA à courte durée d'action (qui sont immédiatement efficaces et doivent être administrés tous les jours).

Effets secondaires: les médicaments provoquent principalement des symptômes tels que des selles grasses et fines, des crampes abdominales et des flatulences au cours de la période initiale. L'octréotide ou le lanréotide augmentent le risque de développer des calculs biliaires.

Suivi: Tant que la croissance de la tumeur ralentit ou que les symptômes sont inhibés, l'hormonothérapie est poursuivie. Des examens réguliers sont prévus dans le plan de traitement pour déterminer si le traitement est toujours efficace ou si une autre option thérapeutique doit être choisie. Des analyses d'urine et de sang peuvent montrer si l'excrétion de 5-HIAA dans l'urine ou les niveaux de chromogranineA dans le sang diminuent.

Notice: Sandostatine LAR - Sandostatine à action brève - Somatuline Autogel - Somatuline à action brève

Étude: un essai clinique international appelé SAUNA est en cours depuis 2023 pour déterminer si cette thérapie hormonale est utile après la croissance d'une tumeur non fonctionnelle de l'estomac, de l'intestin et du pancréas. En savoir plus. 

Everolimus

L'évérolimus (nom de marque Afinitor) est utilisé pour traiter les TNE pancréatiques, gastro-intestinales non fonctionnelles et pulmonaires à un stade avancé et en pleine croissance.
L'évérolimus fait partie des inhibiteurs de kinases et inhibe spécifiquement une protéine, la mTOR, qui joue un rôle dans la croissance des cellules tumorales et la formation de nouveaux vaisseaux sanguins dans la tumeur (néo angiogenèse) dans certaines tumeurs.

Sunitinib

Le sunitinib (nom de marque Sutent) est utilisé dans le traitement des TNE pancréatiques avancées en pleine croissance. Il s'agit également d'un inhibiteur de kinase qui inhibe l'activité de plusieurs protéines cellulaires impliquées dans la croissance, la formation de nouveaux vaisseaux sanguins et la prolifération des cellules tumorales.

L'évérolimus et le sunitinib sont tous deux délivrés sous forme de gélules. L'administration est soumise à des critères de remboursement.
Le traitement nécessite un suivi régulier pour détecter d'éventuels effets secondaires, en prêtant également attention aux interactions possibles avec d'autres médicaments. Le traitement se poursuit tant que la NET est contrôlée et bien tolérée (c'est-à-dire qu'il n'y a pas d'effets secondaires ou qu'ils sont minimes).

Autres inhibiteurs de protéines kinases

L'évérolimus et le sunitinib appartiennent au groupe des inhibiteurs de la protéine kinase. Ce sont des médicaments qui bloquent certaines protéines (protéines kinases) dans la cellule tumorale. Les protéines kinases sont impliquées dans la croissance, la formation de nouveaux vaisseaux sanguins et la propagation de la tumeur.
Les inhibiteurs de kinases sont utilisés dans une variété de tumeurs.
Pour les tumeurs TNE, comme nous l'avons vu, l'évérolimus (nom de marque Afinitor) et le sunitinib (nom de marque Sutent) ont été enregistrés.
D'autres inhibiteurs de la protéine kinase ont déjà été administrés dans le cadre d'études et montrent des signes d'activité, mais ne sont pas encore enregistrés pour le traitement des TNE.

3.

3. Chimiothérapie (CapTem)

La chimiothérapie vise à tuer ou à inhiber les cellules en croissance.
Elle peut être une option pour les TNE avancées du pancréas, des voies respiratoires et, rarement, pour les TNE du tractus gastro-intestinal. La taille, les caractéristiques de croissance à l'examen des tissus et l'activité de division déterminent la décision et le choix du traitement.
Le traitement classique consiste en une chimiothérapie à base de streptozotocine administrée par voie sanguine et qui présente plusieurs effets secondaires.
Il est de plus en plus admis que le traitement par témozolamide, en particulier en association avec la capécitabine (association connue sous le nom de CAPTEM), est efficace et souvent mieux toléré.
La capécitabine est un précurseur (promédicament) du fluorouracile sous forme de comprimé (oral). Un avantage supplémentaire est donc que le traitement peut être pris par voie orale dans son intégralité (y compris le témozolamide).
L'administration se fait sous le contrôle attentif de l'équipe d'oncologie.

4.

4. Traitement ciblé par radiothérapie

PRRT (peptide-radionuclidetherapie)

La PRRT consiste en une irradiation interne de la tumeur à l'aide d'une dose d'hormones. À cette fin, une substance radioactive (généralement du lutécium-177) liée à une protéine (DOTATATE) est administrée. Ce complexe se lie sélectivement aux récepteurs de la somatostatine de la tumeur et est ensuite incorporé dans la cellule tumorale.

Cette technique est utilisée pour diagnostiquer les TNE: Les radiations émises par les isotopes radioactifs permettent d'obtenir une image de la fonction de l'organe. On prend alors une « image » à l'aide d'un scanner PET ou SPECT.
La technique est également efficace pour traiter les TNE: Le rayonnement des isotopes radioactifs est utilisé en médecine nucléaire pour tuer les cellules cancéreuses.

Les patients doivent répondre aux critères de sélection et il est important que la TNE soit positive aux récepteurs de la somatostatine, ce qui doit être confirmé par un examen TEP/CT des récepteurs de la somatostatine (Dotatate de Gallium-68 / Octréotide Fluor-18). La substance radioactive est administrée par voie sanguine, généralement en quatre séances.

La PRRT est indiquée dans les TNE de l'intestin grêle (midgut) qui se développent sous traitement par des analogues de la somatostatine. Elle peut également être envisagée dans les TNE présentant d'autres localisations résistantes aux traitements disponibles. Le traitement est efficace à la fois en termes de contrôle de la tumeur et (le cas échéant) de symptômes hormonaux.

Sous le terme anglais de RLT (Radio Ligand Therapy), la médecine nucléaire et la PRRT gagnent du terrain. La RLT/PRRT s'avère être une technique prometteuse pour traiter les cancers et maintenir la qualité de vie. Plus d'informations à ce sujet dans NEN Nieuws.

5.

5. Traitement local des métas NET dans le foie

Couvre les modalités de traitement des métastases hépatiques.
Il s'agit d'injecter de petites billes ou de la colle via un cathéter le long de l'aine dans les vaisseaux sanguins des tumeurs du foie afin de bloquer l'approvisionnement en sang, ce qui permet à la tumeur de rétrécir ou de mourir (TAE - Trans Arterial Embolisation).

Le long de cette voie, une chimiothérapie ciblée (TACE - Trans Arterial Chemo Embolisation) peut également être administrée ou, en chargeant les sphères d'une substance radioactive, une irradiation interne peut être effectuée (TARE - Trans Arterial Radio Embolisation). Les isotopes radioactifs utilisés en pratique sont l'Yttrium-99 (SIR-Sphere et TeraSphere) et l'Holmium-166 (QuiremSpheres). La TARE est également connue sous le nom de SIRT (Selective Internal Radio Therapy).


L'embolisation peut être indiquée lorsque les métastases sont présentes uniquement ou principalement dans le foie. Elle constitue une alternative ou un complément à la résection chirurgicale ou à l'ablation (destruction) des lésions hépatiques. Le traitement est efficace à la fois pour contrôler la croissance de la tumeur et pour traiter les éventuels symptômes hormonaux.

L'ablation est un traitement local des métastases hépatiques, une procédure qui consiste à cautériser la tumeur. Pour ce faire, le médecin insère une aiguille dans la tumeur et la chauffe à l'aide de micro-ondes (MWA), de radiofréquence (RFA) ou d'électroporation irréversible (IRE) afin que les cellules tumorales meurent.

L'interféron est une protéine naturelle qui joue un rôle dans le fonctionnement du système immunitaire.
En tant que médicament, il est utilisé dans le traitement des tumeurs neurotoxiques, principalement dans les tumeurs neurotoxiques intestinales (midgut) lorsqu'aucune autre option n'est disponible.
Il est moins important dans la stratégie de traitement actuelle.

6.

6. Traitement fondé sur l'étude

Les connaissances évoluent et, à différents stades de la thérapie, des traitements peuvent être proposés dans le cadre d'études. Le traitement par protéine kinase (voir ci-dessus) et l'immunothérapie, entre autres, sont testés dans le cadre d'études.

Avec des analogues de la somatostatine

La somatostatine est une hormone naturelle du corps humain, produite par l'hypothalamus, le pancréas et le tractus gastro-intestinal.

La somatostatine peut être contrefaite, on parle alors d'analogues de la somatostatine (ASS). Il s'agit de protéines synthétiques ou de peptides qui sont utilisés comme médicaments dans les TNE parce qu'ils inhibent la libération de diverses hormones. Par conséquent, moins d'hormones sont libérées dans le sang et les symptômes tels que le syndrome carcinoïde (bouffées de chaleur, diarrhée, crampes abdominales) sont également réduits.

Il existe différents types de ASS, tels que l'octréotide et le lanréotide

Pharma Novartis a lancé la marque Sandostatin®, basée sur l'octréotide. Elle peut être administrée par perfusion, par auto-injections quotidiennes ou par injection mensuelle à libération lente (LAR). Les injections mensuelles (injections sous-cutanées) sont administrées par un médecin ou une infirmière expérimentée (à domicile).

Pharma Ipsen a lancé la marque Somatuline®, basée sur le lanréotide. La formule du lanréotide peut être administrée toutes les deux semaines et dans une formule mensuelle à libération lente (LAR).
L'injection mensuelle de lanréotide est facile à réaliser soi-même dans le muscle de la fesse (injection intramusculaire).

Il n'y a pratiquement pas de différences dans l'action de l'ocrtéotide et du lanréotide. Il existe également des SSA génériques sur le marché, mais la différence de prix est faible, et ils ne sont prescrits qu'aux Pays-Bas.

ASS: polyvalents et utilisables pendant des années tant qu'ils inhibent la production et/ou la croissance des tumeurs

• Les analogues de la somatostatine bloquent donc les récepteurs de la somatostatine sur les cellules, réduisant ainsi tous les types de production d'hormones et les symptômes et signes associés.
• Ils inhibent la croissance tumorale même dans les TNE non productrices d'hormones.
• Ils sont utilisés pour détecter les tumeurs exprimant la ASS sous le scanner (PET/CT).
• Ils sont utilisés dans la PRRT, un traitement nucléaire utilisant des peptides ASS et des radiations radio-nucléaires.

Effets secondaires de l'ASS

Les effets secondaires se manifestent principalement au cours de la période initiale : il s'agit généralement de diarrhées graisseuses, de selles peu abondantes, de flatulences, de ballonnements abdominaux et de crampes abdominales. L'odeur des selles peut parfois être très forte. À long terme, les injections fréquentes peuvent provoquer des douleurs et des bosses sous-cutanées.
Les SSA augmentent le risque de développer des calculs biliaires. L'ocréotide peut perturber le taux de sucre dans l'organisme.

Avec Telotristat

Le télotristat agit en bloquant la formation de sérotonine dans la cellule tumorale.
Il n'est donc efficace que dans le syndrome carcinoïde où il a notamment été démontré une amélioration des diarrhées chez les patients ne répondant plus ou insuffisamment aux analogues de la somatostatine.
Il n'a pas d'effet sur la croissance tumorale.
Le médicament (Xermelo®) est disponible sous forme de comprimés selon les critères de remboursement.

Avec autres

D'autres modalités visant principalement à réduire l'étendue des métastases, telles que l'embolisation, la PRRT et la chirurgie, peuvent également avoir leur place dans le traitement des symptômes incontrôlables sur le plan médical et font l'objet d'une discussion plus approfondie.