Le prestataire de soins primaires et secondaires qui remarque des symptômes persistants chez le patient et pense à un cancer moins courant (TNE)

Dans le cadre des soins primaires, il est absolument utile de se concentrer sur la fourniture d'outils permettant de reconnaître les symptômes des TNE, car plus tôt le médecin généraliste (y compris le pharmacien) remarque les symptômes et pense aux TNE, plus tôt il peut orienter le patient vers les soins secondaires. Là, des spécialistes tels que des gastro-entérologues, des pneumologues, des hépatologues, des endocrinologues et des oncologues peuvent entreprendre des investigations pour examiner l'intérieur du corps et faire analyser la tumeur de manière spécifique dans un laboratoire médical ayant des connaissances en matière de TNE. 

Plus la tumeur est diagnostiquée tôt dans l'évolution du cancer, moins il y a de risques de métastases et plus les chances de survie sont grandes.

Les plaintes persistantes non spécifiques comprennent des changements dans le transit intestinal, des douleurs abdominales, une perte de poids, des bouffées vasomotrices, une respiration sifflante, une diminution de l'appétit, des vertiges, de la confusion,... Une liste plus complète des plaintes et des symptômes est disponible à Types de TNE

En tant que patient, vous pouvez contribuer à accélérer le processus de détermination du cancer. Que pouvez-vous faire?

• Indiquer clairement quels sont les symptômes, depuis combien de temps ils se manifestent, s'ils sont intermittents ou persistants, s'ils s'aggravent, s'ils se succèdent plus rapidement, s'ils sont déclenchés par quelque chose (régime alimentaire, exercice physique, posture), et ainsi de suite.
• Tenir un journal des symptômes. Savoir décrire les selles, par exemple.
• Indiquez vos antécédents en matière de médicaments et de maladies.
• Continuer à insister pour obtenir un examen spécialisé si le médecin semble accorder peu de crédit aux plaintes.
• Écoutez votre corps, c'est vous qui le connaissez le mieux. Mais surtout, ne forcez rien.

Examen scopique

Les examens initiaux effectués en réponse à des plaintes comprennent souvent un examen scopique (examen par le trou de la serrure/chirurgie d'observation) et une imagerie par ultrasons des organes concernés. Il peut également s'agir d'examens plus axés sur la cause des troubles hormonaux.

En outre, des tests sanguins, des analyses d'urine et/ou des études d'imagerie avec scintigraphie sont effectués pour déterminer s'il y a des métastases et où se trouve la tumeur dans le corps. Plus d'informations: voir tests biochimiques et études d'imagerie.

La plupart des TNE se développant dans le tractus gastro-intestinal et le pancréas, une endoscopie (examen à l'aide d'un tube flexible) est généralement pratiquée pour examiner l'estomac, l'intestin grêle ou le côlon et obtenir un échantillon de tissu. L'endoscopie peut être une gastroscopie (estomac, début de l'intestin grêle), une endoscopie à double ballon (intestin grêle), une coloscopie (côlon) ou une CPRE et un examen EUS (pancréas).

Biopsie

Lors d'un examen ou d'une intervention chirurgicale par le trou de serrure, le médecin prélève un morceau de tissu. C'est la biopsie. L'examen de la biopsie (le ou les morceaux de tissu prélevés) est absolument nécessaire pour déterminer la (le type de) TNE. Pour plus d'informations : voir examen des tissus.

Une biopsie peut être réalisée de plusieurs manières. Le médecin peut prélever le morceau de tissu:

• à travers une aiguille épaisse (biopsie à l'aiguille)
• par une petite incision (scopie)
• en cas d'intervention chirurgicale (clé)

Selon la méthode et l'endroit du corps où la biopsie est effectuée, le patient reçoit un anesthésique (local) ou une anesthésie.

L'examen des tissus est crucial pour l'identification, la description et le suivi des cancers neuroendocriniens.

La biopsie est analysée au microscope dans le laboratoire médical par le pathologiste. Le pathologiste examine l'aspect du tissu et recherche des cellules anormales. Il détermine dans quelle mesure elles diffèrent d'une cellule saine. Il compte les cellules et détermine la division cellulaire (indice Ki-67) à l'aide d'un marqueur. En cas de suspicion de TNE, il effectue une coloration avec des marqueurs caractéristiques de la TNE. Des examens complémentaires avec coloration des hormones peuvent être utiles dans certaines situations cliniques, mais ne sont pas systématiquement effectués par le pathologiste.

La poursuite de la recherche moléculaire visant à déterminer la structure génétique et les protéines caractéristiques de la tumeur jouera un rôle important dans le diagnostic et la détermination du traitement à l'avenir.

Ce n'est qu'après avoir analysé le tissu tumoral que le diagnostic peut être posé correctement:

• S'agit-il d'une masse bénigne ou d'une tumeur maligne?
• S'agit-il d'un cancer du côlon ou d'un cancer neuroendocrinien de l'intestin grêle ? d'un cancer du pancréas ou d'un cancer neuroendocrinien du pancréas?
• La division cellulaire est-elle faible ou élevée (notée 1, 2 ou 3)?
• Les cellules tumorales diffèrent-elles peu ou beaucoup des cellules saines (taux de différenciation)?
• La tumeur est-elle une TNE ou une NCE?
• Y a-t-il des métastases (détermination du stade)?

La classification de la TNE détermine le traitement ultérieur, qui est souvent personnalisé.

La classification repose sur la gravité des anomalies de la tumeur et le taux de division cellulaire (indice KI-67). L'analyse du pathologiste pour déterminer le type de TNE est fortement déterminante pour le suivi et le traitement ultérieurs. Chaque tumeur neuroendocrine étant différente et pouvant apparaître n'importe où dans l'organisme, l'examen et le traitement d'une maladie complexe telle que la TNE doivent être considérés comme étant sur mesure.

Le pathologiste spécialisé dans le laboratoire médical

Chaque hôpital dispose d'un laboratoire médical interne. Les médecins spécialistes font examiner une biopsie dans le laboratoire lié à l'hôpital où ils travaillent. Par conséquent, en cas de suspicion de TNE, nous recommandons de consulter un hôpital spécialisé dans les cancers rares et complexes.

Les analyses de sang et d'urine sont des outils permettant de diagnostiquer la NET et d'en assurer le suivi.

Pour un test sanguin, une piqûre de sang est effectuée, puis les échantillons de sang sont analysés dans un laboratoire médical. Le contenu exact de l'analyse est déterminé par le médecin et indiqué dans la lettre de demande d'analyse de sang et d'urine.

L'analyse du sang et de l'urine pour le cancer neuroendocrinien ne le fait pas. Le médecin s'appuie sur les symptômes du patient pour trouver des preuves de la présence d'une tumeur neuroendocrine dans le sang et l'urine. Chaque type de TNE présente des symptômes spécifiques qui diffèrent les uns des autres, de sorte que les tests sanguins diffèrent également. Par exemple, si une personne se plaint de vertiges et de crises de transpiration, le médecin peut rechercher des niveaux d'insuline dans le sang pour vérifier s'il s'agit d'un insulinome (TNE-p).

L'historique de la maladie du patient est également déterminant pour (re)vérifier des éléments spécifiques dans le sang.

Il est donc important, en tant que patient, d'indiquer très clairement quels sont les symptômes, depuis combien de temps ils se manifestent, s'ils sont intermittents ou persistants, s'ils s'aggravent, s'ils se succèdent plus rapidement, s'ils sont déclenchés par quelque chose (alimentation, mouvement, posture) et ainsi de suite... .

Quels sont les éléments habituellement examinés et contrôlés dans le sang et l'urine dans le cadre de la TNE?

Chromogranine A

La chromogranine est une substance souvent produite par les TNE. Chez environ la moitié des patients atteints de TNE, la valeur dans le sang est élevée. Étant donné que d'autres causes peuvent également provoquer une augmentation de la chromogranine A dans le sang, cette valeur doit être évaluée avec prudence. Par exemple, la prise de médicaments antiacides affecte le niveau de chromogranine dans le sang. Il est donc important d'indiquer au médecin, avant la prise de sang, les médicaments que l'on prend.
En outre, le fait que les valeurs de la chromogranine A puissent varier d'un laboratoire à l'autre fait que ce marqueur n'est pas l'indicateur le plus fiable.
-> Le dosage est indiqué en cas de suspicion de TNE avec des symptômes hormonaux.
-> La chromogranine A est également parfois dosée dans le cadre du suivi des TNE non fonctionnelles.

5HIAA

L'5HIAA (acide 5-hydroxyindoleacétique) est un produit de dégradation de la sérotonine dont la quantité peut être mesurée dans une collecte d'urine (24 heures).
Cette mesure est effectuée en cas de suspicion et de traitement de suivi des symptômes causés par une augmentation de la formation de sérotonine chez les personnes atteintes du syndrome carcinoïde. Les valeurs peuvent également être élevées lors de la prise de certains aliments ou médicaments. L'ingestion de ces derniers doit être évitée avant et pendant la collecte d'urine.

Dosage d'hormones

Si un syndrome hormonal est suspecté sur la base des plaintes, il est indiqué de déterminer les taux sanguins/urinaires d'hormones spécifiques. S'ils sont élevés, un suivi pendant le traitement est également nécessaire. Le suivi de la chromogranine A et du 5HIAA dans le sang est ainsi une référence pour mesurer l'efficacité des injections d'octréotide et de lanréotide (noms de marque: Sandostatine et Somatuline), qui visent à abaisser les taux dans le sang et l'urine pour maintenir des niveaux hormonaux sains et réduire les symptômes tels que les bouffées vasomotrices, les crampes abdominales et la diarrhée.

Recherche génétique

La TNE, en particulier celle du pancréas, peut faire partie d'une maladie héréditaire au même titre que d'autres. Ceci peut être confirmé par des tests sanguins dans un laboratoire génétique spécialisé.

Les techniques de scanner permettent de vérifier l'étendue de la tumeur et la présence de métastases. À cette fin, un examen par tomodensitométrie, PET/CT ou IRM est généralement réalisé. L'effet hormonal de la TNE peut être déterminé et surveillé par PET scan (également appelé SPECT, imagerie nucléaire).

CT - Imagerie tomodensitométrie

Le scanner (tomographie assistée par ordinateur) utilise des rayons X pour obtenir des images de différentes parties du corps. Les coupes transversales (tomographie) sont transformées en images tridimensionnelles par ordinateur. L'examen est réalisé après injection d'un produit de contraste dans la circulation sanguine.

La tomodensitométrie met en évidence les lésions tumorales et permet d'évaluer la répartition des lésions et de les suivre pendant le traitement.

IRM - Scan résonance magnétique

L'IRM (imagerie par résonance magnétique) utilise des champs magnétiques pour créer des images détaillées du corps. Un agent de contraste est également administré.
Comme la tomodensitométrie, l'IRM peut être utilisée pour la détermination des lésions, mais aussi pour les examens d'extension et de suivi.
Elle est particulièrement indiquée pour mettre en évidence les petites métastases hépatiques et pour le suivi des patients souffrant d'insuffisance rénale.

Imagerie nucléaire

Les patients atteints de TNE sont souvent orientés vers le service de médecine nucléaire pour un examen d'imagerie nucléaire. Les médecins nucléaires utilisent des matériaux radioactifs pour détecter et traiter les cancers neuroendocriniens. Cela fait plusieurs années que le PET scan est un outil particulièrement intéressant pour les patients atteints de cancer neuroendocrinien. La demande et la recherche sur son utilisation dans d'autres cancers (plus courants) sont importantes dans le monde entier. Plus d'informations sur le traitement thérapeutique (PRRT) avec PET-CT, voir: Traitement de la TNE.

Le PET scan (tomographie par émission de positons) utilise des isotopes radioactifs injectés dans la circulation sanguine. Le radio-isotope injecté est préalablement lié à un « traceur » (protéine ou peptide). La protéine garantit que la substance radioactive est absorbée par les lésions que l'on souhaite détecter. Il se trouve que les cellules ont différents récepteurs, des récepteurs cellulaires qui absorbent des substances spécifiques de la circulation sanguine parce qu'ils reconnaissent la protéine contenue dans la substance. Si cette protéine est chargée dans le noyau et absorbée par la cellule, la cellule tumorale est visible sous le scanner.

Les radio-isotopes médicaux sont des assemblages d'une substance nucléaire (comme, par exemple, le fluor-18, le gallium-68, l'yttrium-90, le lutécium-177) et d'une protéine ou d'un peptide (comme le dotate, l'octreo).

L'imagerie PET est généralement associée à une tomodensitométrie (CT scan) qui est réalisée simultanément et permet une meilleure localisation et identification des lésions (PET/CT scan).

Scan PET/CT Récepteur de somatostatine 

La PET-CT au gallium-68 dotatate et, plus récemment, la PET-CT au fluor-18 octréotide constituent à ce jour la norme en matière d'examen des TNE. Cette étude d'imagerie détecte les cellules présentant une présence anormale de récepteurs de la somatostatine. Une étude en cours à la KULeuven pour détecter les cellules tumorales avec des récepteurs de somatostatine devrait comparer le 68Ga et le 18F ; les résultats avec le 18F sont prometteurs.

Comment fonctionne ce scanner ? La substance radioactive est injectée, liée à une protéine ou à un peptide (dotatate / octréotide) qui se lie fortement aux récepteurs de la somatostatine sur la cellule tumorale. La combinaison du PET scan et du CT scan permet de détecter les TNE avec des récepteurs de la somatostatine avec une plus grande précision qu'avec le CT scan seul.

Le PET/CT scan des récepteurs de la somatostatine est l'examen le plus précis pour cartographier les tumeurs NET qui ont des récepteurs de la somatostatine. La détection des récepteurs de la somatostatine est une information fonctionnelle importante spécifique pour déterminer les caractéristiques de la tumeur, planifier et suivre le traitement.

Scan FDG PET/CT (Fluorodéoxyglucose)

Peut également être indiqué dans les tumeurs TNE. Cette étude utilise comme radio-isotope un sucre (18F-Fluorodéoxyglucose) qui est préférentiellement absorbé dans les tissus actifs, comme dans le cas d'une infection ou d'un cancer à croissance rapide. Dans les TNE, il donne des indications sur l'activité de division des lésions détectées par imagerie.