NET behandelen

Met somatostatine analogen

Somatostatine, een natuurlijk voorkomend hormoon, kan zich binden met de somatostatine receptoren op de tumorcel en zo abnormale hormoonvorming activeren. De somatostatine analogen blokkeren de somatostatinereceptoren en verminderen zo de hormoonvorming.

Somatostatine-analogen (b.v. octreotide, lanreotide) zijn synthetische versies van somatostatine. De octreotide-formule (merknaam Sandostatine) kan worden toegediend via een infuus, dagelijkse zelfinjecties, of een maandelijkse injectie met langzame afgifte (LAR). De lanreotide formule (merknaam Somatuline) kan om de week worden gegeven en in een maandelijkse formule met langzame afgifte (LAR).
De maandelijkse injecties worden meestal door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg toegediend, maar het is mogelijk om de maandelijkse injectie met lanreotide zelf te injecteren.

Klassieke indicatie is het carcinoïd syndroom waarbij de klachten worden veroorzaakt door serotoninevorming bij een functionele dunne darm NET.
Ook NET op andere lokalisaties kunnen een hormonaal syndroom veroorzaken geïnitieerd door activatie van de somatostastine receptoren op de tumorcel en deze zijn dus gevoelig voor behandeling met somatostatine analogen.

Somatostatine analogen worden ook gebruikt voor tumor controle (zie verderop bij Oncologische > Gerichte behandelingen).
Aanwezigheid van somatostatinereceptoren kan worden bepaald door functioneel onderzoek (Gallium-68 Dotatoc PET scan ) of een gericht weefsel onderzoek naar somatostatine receptoren. (zie ook Onderzoek bij vaststellen, staging en opvolging NET)

Met Telotristat

Telotristat is werkzaam door het blokkeren van de vorming van serotonine in de tumorcel.
Het is dus enkel werkzaam bij het carcinoïd syndroom waar vooral de verbetering van diarree bij patiënten die niet meer of onvoldoende beantwoorden op somatostatine-analogen werd aangetoond.
Het heeft geen effect op de tumorgroei.
Medicatie (Xermelo®) is beschikbaar in tabletvorm onder terugbetalingscriteria.

Met andere

Andere modaliteiten die er vooral op gericht zijn om de omvang van de uitzaaiing te verminderen zoals embolisatie, PRRT en chirurgie kunnen ook een plaats hebben in de behandeling van medicamenteus niet te controleren klachten en worden verder besproken.

Chirurgie

Chirurgie is de enige therapie die een NET kan genezen. In afwezigheid van specifieke symptomen wordt de diagnose echter vaak laattijdig gesteld waardoor de tumor de kans krijgt om uit te zaaien (metastaseren), en niet meer in aanmerking komt voor curatieve chirurgie (niet-resectabel).
Wanneer de NET zich echter tot één plaats beperkt (locoregionaal) of er slechts weinig uitzaaiingen zijn, is chirurgie de gouden standaard. Na een volledige resectie is geen aanvullende medicamenteuze behandeling (adjuverende behandeling) aangewezen.

Ook als de tumor is uitgezaaid (metastasering), kan tijdens het behandelingstraject een operatie aangewezen zijn maar dan bijna altijd in combinatie met medicatie. Wanneer de tumor klachten veroorzaakt die door een chirurgische ingreep kunnen worden verlicht zal een operatie/resectie de eerste keuze zijn. Het doel van de ingreep is dan niet om een definitieve genezing te bekomen maar wel de tumor en klachten beter en langer onder controle te houden.

Chirurgie van de primaire tumor kan worden voorgesteld wanneer de NET door groei lokaal problemen veroorzaakt zoals bijvoorbeeld een afsluiting (obstructie) of bloeding bij een dunne darmlokalisatie.

Heelkundige verwijdering van de uitzaaiingen in de lever (metastasectomie) wordt overwogen wanneer daardoor de zichtbare tumor volledig kan worden verwijderd. Soms wordt geopteerd om een (het grootste) deel van de tumor te verwijderen (debulking) wanneer de hormoonproductie in de metastasen klachten veroorzaakt die niet met medicatie te controleren zijn. Keuze voor debulkingoperatie is controversieel en andere behandelingen zoals embolisatie vormen hier een alternatief.

Zeer zelden wanneer wordt voldaan aan strikte criteria wordt de aanwijzing voor een levertransplantatie besproken.

Wanneer de NET hormonen vormt —en dus een functionele NET  is, en de patiënt onder gehele narcose een chirurgische ingreep moet ondergaan (ook al heeft deze ingreep niets met NET te maken) moet de anesthesist de NET-patiënt een supplementaire en hoge dosis somatostatine analogen (Sandostatine of Somatuline) vóór en tijdens de invasieve behandeling toedienen om een carcinoïd crisis te vermijden. Tip: laat de huisarts in jouw globaal medisch dossier of Sumehr deze informatie noteren. Eerstehulpdiensten bijvoorbeeld, hebben op deze manier snel de juiste gegevens ter beschikking. Bijkomend is het altijd goed dat jij als patiënt, indien mogelijk, de artsen hierop attent maakt.

Gerichte behandelingen

> Somatostatine-analogen
Zoals hierboven besproken worden somatostatine-analogen aangewend voor symptoomcontrole. Maar inmiddels kon worden aangetoond dat bij NET’s die somatostatine receptoren hebben, zowel octreotide als lanreotide de tumorgroei kan afremmen.
Gezien deze behandeling goed wordt verdragen is ze bij traag groeiende tumoren vaak de eerste keuze.
Aanwezigheid van somatostatinereceptoren kan vooraf worden bepaald door functioneel onderzoek (68 Gallium Dotatoc scan ) of een gericht weefsel onderzoek naar somatostatine receptoren. (zie ook Onderzoek bij vaststellen, staging en opvolging NET)

> Everolimus
Everolimus (merknaam Afinitor) wordt gebruikt voor de behandeling van groeiende gevorderde pancreas-, niet-functionele gastro-intestinale- en long-NET.
Everolimus behoort tot de kinaseremmers en remt meer specifiek een eiwit, mTOR, dat bij bepaalde tumoren een rol speelt in de groei van de tumorcelen en nieuwvorming van bloedvaten in de tumor (neo angiogenese).

> Sunitinib
Sunitinib (merknaam Sutent) wordt gebruikt in de behandeling van groeiende gevorderde pancreas NET.
Het is eveneens een kinaseremmer en remt de activiteit van verschillende celeiwitten die betrokken zijn bij de groei, nieuwvorming van bloedvaten en verspreiding van tumorcellen.

Zowel Everolimus als Sunitinib worden geleverd in de vorm van een capsule. Toediening is gebonden aan terugbetalingscriteria.
De behandeling vraagt een regelmatige opvolging voor eventuele nevenwerkingen met ook aandacht voor mogelijke wisselwerking met andere medicatie. De behandeling gaat door zolang de NET onder controle wordt gehouden en goed wordt verdragen (dat wil zeggen geen of minimale bijwerkingen).

> Andere proteïnekinaseremmers
Everolimus en Sunitinib behoren tot de groep van de proteïnekinaseremmers. Dit zijn geneesmiddelen die in de tumorcel bepaalde eiwitten (proteïnekinase) blokkeren. Proteïnekinsases zijn betrokken bij groei, nieuwvormingen van bloedvaten en verspreiding van de tumor.
Kinaseremmers worden bij verschillende tumoren gebruikt.
Bij NET tumoren zijn zoals besproken Everolimus (merknaam Afinitor) en Sunitinib (merknaam Sutent) geregistreerd.
Andere proteïnekinaseremmers werden reeds in studieverband toegediend en tonen signalen van activiteit maar zijn nog niet geregistreerd voor de behandeling van NET.

Chemotherapie

Chemotherapie heeft tot doel de groeiende cellen te doden of de groei af te remmen.
Het kan een optie zijn voor gevorderde NET van pancreas , luchtwegen, en ook zelden NET van de gastro-intestinale buis. Grootte, groeikenmerken bij weefselonderzoek en delingsactiviteit bepalen de beslissing en keuze van de behandeling.
Klassieke behandeling bestaat uit streptozotocin gebaseerde chemotherapie die langs de bloedbaan wordt toegediend en meerdere bijverschijnselen heeft.
Er is een groeiend inzicht dat de behandeling met Temozolamide vooral in combinatie met  Capecitabine, combinatie gekend onder de naam CAPTEM, werkzaam is en vaak ook  beter wordt verdragen.
Capecitabine is een voorloper (prodrug) van fluorouracil in tabletvorm (oraal). Bijkomend voordeel is dus dat de behandeling volledig (ook temozolamide) oraal kan ingenomen worden.
Toediening  gebeurt onder zorgvuldige opvolging van het oncologieteam.

PRRT (peptide-radionuclidetherapie)

Bij PRRT wordt de tumor hormoon-gedoseerd inwendig bestraald. Hiervoor wordt radioactieve stof (meestal Lutetium-177) gebonden aan een eiwit (DOTATATE) toegediend. Dit complex bindt zich selectief met de somatostatinereceptoren van de tumor en wordt nadien in de tumorcel opgenomen.

Patiënten dienen te beantwoorden aan de selectiecriteria waarbij het belangrijk is dat de NET somatostatine receptor positief is en dit moet worden bevestigd door een somatostatine-receptor PET/CTscan (Gallium-68 Dotatate). (zie ook Onderzoek bij vaststellen, staging en opvolging NET)
De radioactieve stof wordt langs het bloed toegediend meestal in vier sessies.

PRRT is aangewezen bij dunne darm NET (midgut) die groeien onder een behandeling met somatostatine-analogen. Het kan ook in overweging worden genomen bij NET met andere lokalisaties die resistent zijn aan de beschikbare behandelingen.
De behandeling is effectief zowel wat betreft controle van de tumor als van (indien aanwezig) de hormonale klachten.

Locoregionale behandeling

Omvat behandelingsmodaliteiten voor leveruitzaaiingen.
Hierbij wordt via een katheter langs de lies kleine bolletjes of lijm ingespoten in de bloedvaten van de tumoren van de lever zodat de bloedtoevoer wordt geblokkeerd waardoor de tumor kan krimpen of afsterven (TAE – Trans Arteriële Embolisatie).

Langs deze weg kan ook gericht chemotherapie (TACE – Trans Arteriële Chemo Embolisatie) worden toegediend of door de bolletjes te laden met radioactieve stof, een interne bestraling worden verricht (TARE – Trans Arteriële Radio Embolisatie). Radioactieve isotopen die in praktijk worden gebruikt zijn Yttrium-99 (SIR-Sphere en TeraSphere) en Holmium-166 (QuiremSpheres ). TARE wordt ook wel SIRT (Selectieve Interne Radio Therapie) genoemd.


Embolisatie kan aangewezen zijn wanneer de uitzaaiingen enkel of vooral in de lever aanwezig zijn.
Het vormt een alternatief of aanvulling voor chirurgische resectie of ablatie (vernietiging) van de leverletsels.
De behandeling is werkzaam zowel voor controle van de groei van de tumor als voor behandeling van de eventuele hormonale symptomen.

Ablatie is een lokale behandeling van levermetastasen, een ingreep waarbij de tumor wordt weggeschroeid. De arts brengt hiervoor een naald tot in de tumor en verhit deze met microwave (MWA), radiofrequentie (RFA) of irreversibele electroporatie (IRE) zodat de tumorcellen afsterven.

Interferon

Interferon is een natuurlijk voorkomend eiwit dat een rol speelt bij de werking van het afweersysteem (immuunsysteem).
Als medicatie wordt het bij NET tumoren gebruikt voor behandeling, overwegend bij darm-NET (midgut) indien geen andere mogelijkheden meer beschikbaar zijn.
Het is minder belangrijk in de huidige behandelingsstrategie.

Behandeling in studieverband

Het inzicht is evolutief en in de verschillende fasen van de therapie is het mogelijk dat er een behandeling in studieverband wordt aangeboden. Behandeling met onder andere proteïnekinasen (zie hierboven) en immunotherapie worden in studies getest.