Chirurgie bij MEN1 patiënten

Op 29 januari 2025 vindt online een webinar plaats, ingericht door ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society). Wij vatten de uiteenzetting samen en verklaren vaktermen (schuine tekst in de samenvatting).

Onderwerp van de uiteenzetting

• Bevindingen en aanbevelingen bij het chirurgisch behandelen van patiënten met Multiple Endocriene Neoplasie Type 1 (MEN1).
• De webinar bespreekt de mogelijkheden bij het opereren van bijschildklieren, duodenale pancreas (de twaalfvingerige darm met uitbreiding naar de pancreas ), thymus en longen bij MEN1-patiënten.

Samenvatting

1. Wat is MEN1

MEN1 is een erfelijk tumorsyndroom dat wordt veroorzaakt door mutaties in het MEN1 tumorsuppressorgen.
MEN1 treft voornamelijk de bijschildklieren (87%), duodenale/pancreatische neuro-endocriene tumoren (dpNET’s) (56%) en hypofyse adenomen (44%).
Screening en vroegtijdige diagnose zijn cruciaal vanwege het hoge risico op meerdere tumoren.

Toelichting: dpNETs zijn neuro-endocriene tumoren die in de twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm of duodenum) en in de pancreas voorkomen en die het hormoon gastrine produceren, zogenaamde gastrinomen. Gastrine is een hormoon dat de productie van maagzuur stimuleert. Een gastrinoom kan dan ook ernstige maagzuurklachten, maagzweren en diarree veroorzaken.

Toelichting: Een hypofyse adenoom is bijna altijd een goedaardig gezwel in de hypofyse, ook wel hypofysetumor genoemd. De hypofyse is een kleine klier die zich onder de hersenen bevindt. Het gezwel kan klachten veroorzaken wanneer het op belangrijke hersendelen drukt, bijvoorbeeld de oogzenuwen of het kan de goede werking van de hypofyse verstoren.

2. Chirurgische strategieën voor MEN1-gerelateerde primaire hyperparathyreoïdie (MEN1- pHPT)

Toelichting: Hyperparathyreoïdie wordt primair genoemd als het veroorzaakt wordt door gezwellen of vergrote bijschildklieren. Hyperparathyreoïdie is een aandoening waarbij de bijschildklieren te veel bijschildklierhormoon (ook wel parathyroid hormoon, parathormoon of PTH genoemd) aanmaken. Dit leidt tot een verhoogd calciumgehalte (kalk) in het bloed. Meestal veroorzaakt primaire hyperparathyreoïdie weinig klachten. Maar op lange termijn en als er veel PTH wordt gemaakt, kunnen er wel klachten ontstaan: veel dorst, extra plassen, koliekpijn, spierpijn, buikpijn, verstopping, verwardheid, concentratieverlies, botontkalking, nierstenen.

Wat beoogt chirurgie, met welk doel kiest men voor chrirurgisch ingrijpen?

• Om het teveel aan calcium in het bloed te corrigeren.
• Om permanente hypoparathyreoïdie (te weinig calcium in het bloed) te voorkomen.
• Om het risico op herval te minimaliseren.
• Om de noodzaak voor heroperaties te verminderen.

Welke chirurgische mogelijkheden zijn er?

a. Volledig verwijderen van één of meer van de vier bijschildklieren (TPTX) Total Parathyroidectomy

• Als alle vier de klieren verwijderd zijn, moet men levenslang calcium en vitamine D innemen.
• Het risico op blijvende hypoparathyreoïdie is hoog.

b. Gedeeltelijk verwijderen van de bijschildklieren (SPTX) Subtotal Parathyroidectom

• Verwijder 3/5 van de bijschildklier, er blijft nog een klein stukje van over.
• Dat verlaagt het risico op blijvende hypoparathyreoïdie maar verhoogt het risico op herval.

c. Selectieve klieruitsnijding (SGTX) Selective Gland Excision

• De chirurgische ingreep richt zich op dominante letsels.
• Is niet geschikt voor iedereen, enkel zorgvuldig geselecteerde gevallen komen in aanmerking.
• Het risico op hypoparathyreoïdie wordt lager maar de kans op herval groter (hoger recidief) dan bij SPTX.

Wat kan men aanbevelen?

• SPTX met transcervicale thymectomie (verwijderen van de zwezerik of thymus) heeft de voorkeur. De transcervicale thymectomie voorkomt het ontstaan van tumoren in de thymus.
• Unilaterale klaring is een alternatief bij zorgvuldig geselecteerde patiënten. Klaring is een term die verwijst naar de techniek van selectieve klieruitsnijding.
• Chirurgie moet worden uitgevoerd in gespecialiseerde referentiecentra door ervaren chirurgen.

3. Chirurgische strategieën voor MEN1-gerelateerde pancreatische neuro-endocriene tumoren (pNETs)

Soorten pNETs in MEN1

• Niet-functionele pNETs (NF-pNETs) (meest voorkomend)
• Gastrinomas (pNET die overmatig het hormoon gastrine produceert)
• Insulinomas (pNET die hypoglykemie of te lage bloedsuikerspiegel veroorzaakt)

Chirurgische overwegingen

• NF-pNETs ≤2 cm: Chirurgie biedt geen voordeel voor de overleving, intensief opvolgen verdient de voorkeur.
• Gastrinomas: Kleine tumoren zijn moeilijk preoperatief op te sporen. Een gepersonaliseerde aanpak op basis van serum gastrine op de nuchtere maag (FSG, fasting serum gastrin) niveaus wordt aanbevolen. Een bloedonderzoek met waarden hoger dan 1500 pg/mL kan wijzen op metastasen.
• Insulinomas: Chirurgie is in de meeste gevallen succesvol, met een voorkeur voor enucleatie (uitlepelen van een letsel) welke minder ingrijpend is, boven grotere resecties of verwijderingen.

Belangrijkste vaststellingen

• pNETs groeien traag (~1.6 mm/jaar).
• MRI levert de beste beeldvorming.
• Grote operaties vergroten het risico op complicaties ; beperkte chirurgie (enucleatie of uitlepelen van een letsel, distale pancreatectomie of verwijderen van de staart van de pancreas) heeft de voorkeur.
• Centralisatie van zorg verbetert uitkomsten, of anders gezegd zorg verleend in referentiecentra waar meer ervaring is, zorgen dat patiënten langer leven met een betere levenskwaliteit (QoL, Quality of live).

4. Thymus- en longoperaties bij MEN1

Neuro-endocriene tumoren aan de thymus (TNETs)

• Komt voor bij 2-8% van de MEN1 patiënten, vaker bij mannen en rokers.
• Zeer kwaadaardig en agressief.
• Regelmatige CT/MRI-scans van de borst om de 1 à 2 jaar worden aanbevolen.

De rol van profylactische thymectomie(verwijderen van de zwezerik om erger te voorkomen)

• JA: Aanbevolen voor mannen, rokers en patiënten ouder dan 40 die een bijschildklieroperatie ondergaan.
• NEE: Voor anderen zijn screeningsprogramma's nuttiger.

Long carcinomen (BCs) Bronchial Carcinoids

• Prevalentie: 5-30% bij MEN1 patiënten.
• Meestal klein, asymptomatisch (weinig of geen hormoonproductie) en indolent (traaggroeiend en dus zonder verhoogd gevaar).
• Chirurgie is aangewezen als de tumoren groeien of symptomatisch (hormoon producerend) zijn.

5. Belangrijkste punten, wat te onthouden?