Chirurgie chez les patients atteints de NEM1

Un webinaire en ligne organisé par l'ENETS (European Neuroendocrine Tumour Society) aura lieu le 29 janvier 2025. Nous résumons l'exposé et expliquons les termes techniques (texte incliné dans le résumé).

Sujet de la présentation

• Résultats et recommandations dans la prise en charge chirurgicale des patients atteints de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1).
• Le webinaire aborde les possibilités d'intervention sur les glandes parathyroïdes, le pancréas duodénal (le duodénum avec extension au pancréas), le thymus et les poumons chez les patients atteints de la maladie de Méningite 1.

Résumé

1. Qu'est-ce que NEM1

NEM1 est un syndrome tumoral héréditaire causé par des mutations dans le gène suppresseur de tumeur NEM1.
La NEM1 affecte principalement les glandes parathyroïdes (87 %), les tumeurs neuroendocrines duodénales/pancréatiques (TNEdp) (56 %) et les adénomes hypophysaires (44 %).
Le dépistage et le diagnostic précoce sont essentiels en raison du risque élevé de tumeurs multiples.

Les TNEdp sont des tumeurs neuroendocrines survenant dans le duodénum (première partie de l'intestin grêle ou duodénum) et dans le pancréas qui produisent l'hormone gastrine, appelée gastrinome. La gastrine est une hormone qui stimule la production d'acide gastrique. Un gastrinome peut donc provoquer de graves brûlures d'estomac, des ulcères gastriques et des diarrhées.

Un adénome hypophysaire est presque toujours une tumeur bénigne de l'hypophyse, également appelée tumeur hypophysaire. L'hypophyse est une petite glande située sous le cerveau. La tumeur peut provoquer des symptômes lorsqu'elle appuie sur des parties importantes du cerveau, par exemple les nerfs optiques, ou qu'elle interfère avec le bon fonctionnement de l'hypophyse.

2. Stratégies chirurgicales pour l'hyperparathyroïdie primaire liée à NEM1 (NEM1- pHPT)

L'hyperparathyroïdie est dite primaire si elle est causée par des glandes parathyroïdes hypertrophiées. L'hyperparathyroïdie est une affection dans laquelle les glandes parathyroïdes produisent trop d'hormone parathyroïdienne (également appelée hormone parathyroïdienne, parathormone ou PTH). Cela entraîne une augmentation du taux de calcium dans le sang. En général, l'hyperparathyroïdie primaire ne provoque que peu de symptômes. Toutefois, à long terme et si la PTH est produite en grande quantité, des symptômes peuvent apparaître : soif intense, urines abondantes, douleurs coliques, douleurs musculaires, douleurs abdominales, constipation, confusion, perte de concentration, ostéoporose, calculs rénaux.

Quel est l'objectif de la chirurgie, dans quel but choisit-on de se faire opérer ?

• Pour corriger l'excès de calcium dans le sang.
• Pour prévenir l'hypoparathyroïdie permanente (manque de calcium dans le sang).
• Minimiser le risque de rechute.
• Réduire la nécessité de réopérer.

Quelles sont les options chirurgicales ?

a. Ablation complète d'une ou plusieurs des quatre glandes parathyroïdes(TPTX) Total Parathyroidectomy

• Si les quatre glandes sont enlevées, il faut prendre du calcium et de la vitamine D à vie.
• et le risque d'hypoparathyroïdie persistante est élevé.

b. Ablation partielle des glandes parathyroïdes(SPTX) Subtotal Parathyroidectom

• Retirer les 3/5 de la glande parathyroïde, dont il reste un petit morceau.
• Cela réduit le risque d'hypoparathyroïdie permanente mais augmente le risque de rechute.

c. Excision glandulaire sélective(SGTX) Selective Gland Excision

• La chirurgie cible les lésions dominantes.
• Il ne convient pas à tout le monde, seuls des cas soigneusement sélectionnés sont éligibles.
• Le risque d'hypoparathyroïdie est réduit mais le risque de rechute est accru (récurrence plus élevée) par rapport au SPTX.

Que peut-on recommander ?

• La SPTX avec thymectomie transcervicale (ablation du thymus ou du thymus) est préférable. La thymectomie transcervicale empêche le développement de tumeurs dans le thymus.
• La clairance unilatérale est une alternative chez des patients soigneusement sélectionnés. Le terme « nettoyage » fait référence à la technique d'excision sélective des glandes.
• La chirurgie doit être pratiquée dans des centres de référence spécialisés par des chirurgiens expérimentés.

3. Stratégies chirurgicales pour les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEp) liées à NEM1

Types de TNEp dans le cadre de la NEM1

• TNEP non fonctionnelles (TNEp-NF) (les plus fréquentes)
• Gastrinomes (TNEp produisant de façon excessive l'hormone gastrine)
• Insulinomes (TNEp provoquant une hypoglycémie ou un taux de sucre trop bas dans le sang)

Considérations chirurgicales

• TNEp-NF ≤2 cm: La chirurgie n'apporte aucun bénéfice en termes de survie ; un suivi intensif est préférable.
• Gastrinomes: Kleine tumoren zijn moeilijk preoperatief op te sporen. Une approche personnalisée basée sur les niveaux de gastrine sérique à jeun (FSG, fasting serum gastrin) est recommandée. Un test sanguin avec des valeurs supérieures à 1500 pg/mL peut indiquer la présence de métastases.
• Insulinomes: La chirurgie réussit dans la plupart des cas, avec une préférence pour l'énucléation (excision d'une lésion) qui est moins invasive, plutôt que pour des résections ou des ablations plus importantes.

Principales conclusions

• Les TNEp se développent lentement (~1.6 mm/ans).
• L'IRM fournit la meilleure imagerie.
• GLa chirurgie complète augmente le risque de complications ; une chirurgie limitée (énucléation ou excision d'une lésion, pancréatectomie distale ou ablation de la queue du pancréas) est préférable.
• La centralisation des soins améliore les résultats, c'est-à-dire que les soins dispensés dans des centres de référence, où l'expérience est plus grande, permettent aux patients de vivre plus longtemps avec une meilleure qualité de vie (QoL, Quality of live).

4. Chirurgie du thymus et du poumon dans la NEM1

Tumeurs neuroendocrines du thymus (TNEt)

• Apparaît chez 2 à 8 % des patients atteints de NEM1, plus souvent chez les hommes et les fumeurs.
• Très méchant et agressif.
• Il est recommandé d'effectuer régulièrement des examens CT/MRI du sein tous les 1 à 2 ans.

Rôle de la thymectomie prophylactique(ablation du thymus pour éviter l'aggravation)

• OUI : Recommandé pour les hommes, les fumeurs et les patients de plus de 40 ans subissant une chirurgie parathyroïdienne.
• NON : Pour d'autres, les programmes de dépistage sont plus utiles.

Carcinomes longs (CB) Carcinoïdes bronchiques

• Prévalence : 5-30% chez les patients atteints de NEM1.
• Généralement petite, asymptomatique (peu ou pas de production d'hormones) et indolente (croissance lente et donc sans risque accru).
• La chirurgie est indiquée si les tumeurs se développent ou sont symptomatiques (productrices d'hormones).

5. Points clés, que faut-il retenir ?